¿QUE ES LA PROSTATA?

 

La próstata es un órgano glandular, que sólo existe en el hombre, situado anatómicamente por debajo de la vejiga urinaria y por delante del recto, que abraza a una porción de la uretra que, por ello, recibe el nombre de uretra prostática. La próstata pertenece a las llamadas glándulas sexuales accesorias del hombre (junto con las vesículas seminales y las glándulas bulbouretrales), cuya secreción contribuye a la formación del líquido seminal. Se divide en una zona central o Próstata Craneal, lugar predominante de las infecciones o prostatitis; una zona periférica o Próstata Caudal, origen del 80% de los tumores (estas dos zonas representan alrededor del 95% de toda la glándula); el 5% restante forma la zona de transición o Próstata Transicional, situada alrededor de la uretra prostática, y que es la que da origen a la Hiperplasia Benigna de Próstata; por último hay una porción fibrosa anterior sin función glandular.

¿CUALES SON LAS FUNCIONES DE LA PROSTATA?

La próstata contribuye, con su secreción, a la formación de la mayor parte del volumen y de los componentes químicos del líquido seminal o eyaculado. Es un error frecuente pensar que el testículo contribuye con la mayor parte del componente eyaculado; sin embargo, el líquido y los espermatozoides que provienen directamente de los testículos durante la eyaculación representan sólo una mínima proporción del volumen seminal total (menos del 1%). Las secreciones de la próstata mejoran las condiciones para la movilidad, supervivencia y transporte de los espermatozoides, de cara a la fecundación.

Además, las secreciones de la próstata tienen una función protectora contra agentes patógenos y otros factores externos nocivos que puedan penetrar a través de la uretra; la próstata se encuentra en una posición defensiva para controlar a la uretra a nivel de su entrada en la vejiga (gracias a la próstata, entre otros factores, el hombre padece muchas menos infecciones de orina que la mujer).

¿QUE ENFERMEDADES PUEDE SUFRIR LA PROSTATA?

La patología prostática puede dividirse fundamentalmente en tres entidades:

La Hiperplasia Benigna de Próstata, que es la principal causante del Síndrome de Obstrucción Urinaria Baja.

Las Prostatitis o inflamaciones de la glándula prostática, que pueden ser bacterianas o no-bacterianas, y agudas o crónicas.

El Cáncer de Próstata.

¿QUE ES LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA (HBP)?

La HBP es un crecimiento no-maligno de la glándula prostática, estrechamente relacionado con la edad, que puede o no dar lugar a un trastorno en el vaciado de la vejiga, y por tanto en la micción, del hombre. La próstata hasta el momento de la adolescencia pesa unos 8-10 gramos; con la pubertad sufre un crecimiento mediado por las hormonas masculinas o andrógenos, hasta alcanzar el tamaño adulto, de aproximadamente 20 gramos (tamaño aproximado de una castaña).

Permanece estable durante unos 25 años, y es en la quinta década de la vida cuando aparece un nuevo crecimiento de la glándula . La HBP aparece en la Próstata Transicional, periuretral, con lo que comprime la uretra y rechaza hacia la periferia la próstata verdadera; el resultado se asemeja a una mandarina en la que la HBP son los gajos y la próstata verdadera es la cáscara.

¿CUAL ES LA INCIDENCIA DE LA HBP?

Desde un punto de vista histológico (microscópico), la HBP afecta a un 82% de los hombres con edad comprendida entre 71 y 80 años, y prácticamente al 100% de los hombres mayores de 85 años. El crecimiento macroscópico, objetivado por tacto rectal ocurre tan sólo en el 50% de los anteriores. La HBP produce síntomas urinarios en más del 43% de los hombres mayores de 70 años.

Si definimos a la HBP como la combinación de una glándula de más de 20 gramos de peso asociada a unos síntomas de disfunción urinaria, ésta afectaría aproximadamente al 25% de los hombres entre 71 y 80 años.

¿CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA PADECER LA HBP?

Las causas exactas de la HBP son desconocidas, aunque está claramente relacionada con dos factores: el envejecimiento y la presencia de testículos, o lo que es lo mismo, niveles suficientes de Testosterona (la HBP no se produce en hombres castrados).

En la etiología de la HBP parecen estar implicados factores hormonales, en concreto, la relación entre andrógenos y estrógenos, que se altera con el envejecimiento del hombre.

Un historial familiar de HBP parece ser un factor de riesgo para padecer HBP.

¿QUE SINTOMAS PRODUCE LA HBP?

La HBP origina una obstrucción urinaria baja a través de dos mecanismos: una compresión extrínseca de la uretra prostática, y un aumento del tono muscular a nivel del cuello de la vejiga y de la uretra prostática.

El tamaño de la próstata y la presencia o no de síntomas obstructivos no están relacionados; así la obstrucción puede aparecer con próstatas de tamaño casi normal, y otras veces próstatas enormes no dan lugar a ningún síntoma.

La HBP causa dificultades para la micción, con síntomas obstuctivos, y síntomas irritativos. Los primeros son: un retardo en el inicio de la micción, una micción intermitente, goteo al final de la micción, un chorro débil, una micción prolongada y una sensación de vaciado incompleto de la vejiga. Los segundos son: un aumento en la frecuencia de micción diurna y nocturna (polaquiuria), una necesidad urgente de orinar (imperiosidad), y el que la orina se escape (incontinencia).

¿COMO PUEDE EVOLUCIONAR LA HBP?

Si la HBP se deja sin tratamiento se produce un aumento en los síntomas de obstrucción urinaria.

Conforme crece la próstata se va produciendo un estrechamiento de la uretra prostática, con lo que la musculatura de la vejiga encargada de vaciarla (músculo detrusor de la vejiga) tiene que hacer más fuerza para conseguir que ésta se vacíe. Como consecuencia se produce una hipertrofia del músculo detrusor de la vejiga y un aumento progresivo del volumen residual en la vejiga tras la micción.

Como complicaciones de la HBP pueden aparecer infecciones urinarias de repetición, litiasis vesical (cálculos en la vejiga), hematuria (presencia de sangre en la orina), y retención urinaria, con incapacidad para orinar, que se convierte en una urgencia médica ya que la única solución es el vaciamiento de la vejiga mediante la colocación de una sonda urinaria.

¿COMO SE DIAGNOSTICA LA HBP?

Debido a la alta incidencia de la HBP y de los síntomas de obstrucción urinaria que causa, todo paciente varón a partir de los 50 años debe ser interrogado acerca de la presencia de dichos síntomas urinarios. Los métodos diagnósticos iniciales son:

La historia clínica: enfocada a la presencia de síntomas del aparato genitourinario; interesa también saber otras enfermedades que padece o ha padecido, si ha sufrido o no intervenciones quirúrgicas previas (sobre todo del tracto genitourinario), y qué medicación toma. Será importante también valorar la actividad sexual del paciente.

Cuantificación de los síntomas urinarios: cuestionarios IPSS y QoL: consiste en un cuestionario para el paciente, en el que se le pregunta acerca de la presencia de síntomas de obstrucción urinaria y sobre la importancia que le da a dichos síntomas.

Examen físico general y del aparato genitourinario, incluyendo Tacto Rectal: el tacto rectal debe serle practicado a todo paciente varón a partir de los 50 años, ya que es la mejor forma, no cruenta, de valorar el tamaño, la estructura y la consistencia de la próstata; sirve además para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata.

Pruebas analíticas:

análisis de orina: bien a través de una tira reactiva o mediante el estudio del sedimento urinario, para descartar la existencia de infección de orina, hematuria, proteinuria,...

analítica de sangre, estudiando la función renal a través de los niveles séricos de urea y creatinina.

niveles de Antígeno Prostático Específico (PSA) en sangre: ésta es una prueba opcional en pacientes con clínica prostática, pero que es recomendable para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Los valores normales del PSA son de 0 - 4 ng/ml.

Con estas pruebas puede llegarse al diagnóstico de HBP. Otras pruebas diagnósticas más específicas, que puede solicitar el Urólogo, son: la Ecografía Urológica: valora los testículos, el tamaño y estructura de la próstata, la vejiga, los riñones y la presencia o no de volumen residual en la vejiga tras la micción; la Flujometría: consiste en la medición de las variaciones en el flujo urinario a lo largo del proceso de la micción; la Urografía Intravenosa, la Ecografía transrectal, la Cistoscopia,...

¿COMO SE TRATA LA HBP?

La HBP es una enfermedad lentamente progresiva, cuya clínica corresponde a los síntomas urinarios ya descritos, y cuyas complicaciones son escasas, sin llegar a comprometer la vida del paciente. Por lo tanto, el tratamiento debe intentar conseguir una mayor calidad de vida, y las distintas opciones terapéuticas deben ser valoradas de forma individual en cada paciente.

El tratamiento puede ser:

Expectante: observar la evolución de los síntomas, cuando la sintomatología es escasa y no afecta sustancialmente a la calidad de vida del paciente. El paciente debe ser evaluado anualmente.

Tratamiento médico: el tratamiento farmacológico se usará en pacientes con sintomatología moderada, y en pacientes que rechacen, por el motivo que sea, la posibilidad de la cirugía. Los distintos fármacos usados son:

Alfa-bloqueantes (Prazosina, Terazosina, Doxazosina y Tamsulosina): mejoran la sintomatología y aumentan ligeramente el flujo urinario; hoy en día son los fármacos más usados.

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (Finasteride): disminuyen el tamaño de la próstata y mejoran ligeramente el flujo urinario; están indicados en el caso de pacientes mayores y próstatas de gran tamaño.

Terapia combinada (Alfa-bloqueantes más Finasteride): indicada en pacientes con próstatas de más de 50 gramos de peso.

Fitoterapia: descongestivos pelvianos, de escasa efectividad; son extractos de plantas, que han demostrado un cierta eficacia en el tratamiento de los síntomas de la HBP.

Tratamiento quirúrgico: existen unas indicaciones absolutas para la cirugía, que son:

Retención urinaria.

Hematuria macroscópica recurrente debida a HBP.

Fracaso renal causado por la obstrucción urinaria producida por la HBP.

Litiasis vesical debida a HBP.

Infecciones de orina de repetición debidas a la HBP.

El tratamiento quirúrgico, dependiendo del tamaño de la próstata, se puede realizar a

través de la uretra (Resección Transuretral de la próstata o RTU), generalmente

en próstatas de menos de 60 gramos, o por Cirugía Abierta, a través de una

incisión quirúrgica abdominal, suprapúbica o infrapúbica, en próstatas de más de 60

gramos.

Como complicaciones de la cirugía pueden aparecer: impotencia (en el 1-2% de los

pacientes), eyaculación retrógrada e incontinencia esfinteriana.

Otros tratamientos intervencionistas no quirúrgicos son:

Las prótesis prostáticas: sólo indicadas en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

La Hipertermia con microondas: no tiene un resultado superior al tratamiento médico y muyraramente está indicada.

Tratamiento con Laser: todavía en fase experimental y con peores resultados que la resección transuretral.

¿QUE INCIDENCIA TIENE EL CANCER DE PROSTATA?

Es el segundo cáncer más frecuente en el hombre, después del cáncer de pulmón, aunque es rara su aparición antes de los 50 años.

Su incidencia en necropsias, como carcinoma in-situ (limitado a la próstata), es del 30% en pacientes entre los 50 y 60 años, del 40% entre los 60 y 80 años y del 70% en edades superiores a los 80 años. Sin embargo, los cánceres que se manifiestan clínicamente son muchos menos, y es riesgo de muerte es de menos del 1%. Sería válida la frase de que "muchos hombres mueren con cáncer de próstata, pero no de cáncer de próstata".

¿QUE FACTORES DE RIESGO TIENE EL CANCER DE PROSTATA?

La causa del cáncer de próstata es desconocida. No parece estar en relación con ningún producto industrial, ni con el tabaco, la fertilidad, el nivel socioeconómico, el matrimonio ni el celibato. El papel de las hormonas masculinas (andrógenos) parece ser vital, ya que en individuos castrados no se ha descrito el cáncer de próstata.

En el cáncer de próstata existe una cierta tendencia familiar; se encuentran tres veces más en pacientes cuyo padre o hermanos han padecido cáncer prostático (se cree que puede existir un cierto componente genético). También se ha relacionado con la existencia de antecedentes familiares de cáncer de mama.

¿CUALES SON LOS SINTOMAS DEL CANCER DE PROSTATA?

El cáncer de próstata se comporta generalmente de forma muy insidiosa, pudiendo permanecer largo tiempo asintomático. Los primeros síntomas son indistinguibles de los producidos por la HBP, si bien suelen evolucionar de forma más rápida; producirán por tanto síntomas urinarios obstructivos e irritativos (ya descritos en la HBP). Puede dar lugar también a hematuria y ocasionalmente su crecimiento contra la pared del recto puede dar lugar a obstrucción intestinal, que se manifiesta por estreñimiento.

En aproximadamente un 10% de casos los primeros síntomas son ocasionados por metástasis, generalmente oseas (dolor de espalda, lumbalgias, fracturas del fémur,...).

¿COMO PUEDE EVOLUCIONAR EL CANCER DE PROSTATA?

Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer de próstata tienen un cáncer avanzado (extendido fuera de la próstata) en el momento del diagnóstico. En algunos pacientes el cáncer metastatiza rápidamente, produciendo el fallecimiento del paciente en menos de un año desde el momento del diagnóstico. Por el contrario, otros sobreviven sin tratamiento durante muchos años, sin que manifiesten metástasis alguna.

Si se trata de un cáncer localizado (limitado a la próstata), éste puede ser curado mediante tratamiento quirúrgico; pero si el cáncer está extendido fuera de la próstata, hoy en día no existe tratamiento curativo.

¿COMO SE DIAGNOSTICA EL CANCER DE PROSTATA?

Es una cuestión controvertida el como se debe diagnosticar el cáncer de próstata; este diagnóstico puede hacerse a través de los síntomas antes descritos o a través de un programa de cribado en todo paciente mayor de 50 años. Por un lado, se corre el riesgo de diagnosticar pacientes con tumores latentes, que por sí mismos no evolucionarían ni comprometerían la vida del paciente, y por otro existe el riesgo de no diagnosticar a tiempo un determinado número de tumores que sí van a evolucionar y causar la muerte del paciente. El consenso parece estar en hacer un cribado de todos aquellos pacientes con edad superior a 50 años (o 40 años en caso de cáncer de próstata familiar), que tengan sintomatología prostática, y aquellos que, asintomáticos, deseen someterse a las exploraciones diagnósticas. El diagnóstico se realiza mediante:

a) Tacto Rectal: nos informa del tamaño, consistencia, sensibilidad y límites de la próstata. En un proceso maligno palpamos un próstata aumentada de tamaño y dura (consistencia pétrea de toda la glándula o presencia de un nódulo), y cuando está extendido se pierden los límites laterales.

b) Niveles de Antígeno Prostático Específico en sangre: si están por debajo de 4 ng/ml, nos orientan a proceso benigno; si son superiores a 10 ng/ml, debemos sospechar un proceso maligno, y habrá que realizar biopsia prostática. Cuando estén entre 4 y 10 ng/ml, deberá ser estudiado por un urólogo que podrá practicar ecografía transrectal y biopsia.

c) Biopsia prostática: la realiza el urólogo, bien dirigida mediante tacto rectal o mediante ecografía transrectal; permite el diagnóstico anatomopatológico definitivo.

d) El estudio de extensión: se hace mediante TAC, gammagrafía osea y radiografía pulmonar.

¿COMO SE TRATA EL CANCER DE PROSTATA?

La elección de un tratamiento u otro va a depender del grado de extensión del cáncer en el momento del diagnóstico.

En el Cáncer Localizado existen tres opciones terapéuticas:

Vigilancia sin tratamiento: es una opción terapéutica sólo recomendable en pacientes con una esperanza de vida inferior a 10 años; consistirá en un seguimiento a los 3, 6 y 12 meses del diagnóstico y posteriores controles anuales.

Prostatectomía Radical: intervención quirúrgica que extrae por completo la próstata por vía abdominal o perineal; obtiene muy buenos resultados en cuanto a supervivencia (similar a la de la población normal), aunque tiene gran cantidad de complicaciones: incontinencia urinaria en un 5-15% de casos, e impotencia en un 30-60% de casos. Sólo está indicada en pacientes con una esperanza de vida superior a 10 años.

Radioterapia: es la mejor opción en pacientes en los que no sea recomendable la cirugía, bien por su edad avanzada o por su estado de salud; consigue resultados de supervivencia similares a la cirugía, y las complicaciones son algo menos frecuentes: incontinencia en el 1-5% de los casos e impotencia en el 10%.

En el Cáncer Avanzado (extendido fuera de la próstata), el tratamiento de elección es la supresión de la testosterona testicular, mediante Orquiectomía Quirúrgica (castración) o con fármacos Análogos de la LH-RH, asociados a un fármaco Antiandrógeno; esta hormonoterapia es eficaz solamente en el 85% de los pacientes, y consigue un beneficio mínimo y pasajero, con importantes efectos secundarios (impotencia, desarrollo de mamas, síntomas digestivos,...). La supervivencia no parece mejorar con el tratamiento, aunque sí se retrasa la aparición de la sintomatología con el inicio precoz de la medicación. La radioterapia, los difosfonatos, el estroncio radioactivo y los corticoides son medidas indicadas en el alivio del dolor metastásico. La quimioterapia no ha resultado eficaz en el tratamiento del cáncer de próstata.

¿QUE DEBE USTED DE SABER?

En el hombre, a partir de la quinta década de la vida, aumenta sustancialmente la incidencia tanto de la Hiperplasia Benigna de próstata como del Cáncer de próstata, y que ambos procesos se van a caracterizar por producir una clínica urinaria obstructiva e irritativa. Por ello es recomendable que todo paciente por encima de los 50 años acuda a su médico de Atención Primaria para la realización de un estudio inicial, y ante la aparición de cualquier alteración sea remitido a su Urólogo.

 

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